2020학년도 화성시 학점은행제 지원서

접수번호

사회복지

아동가족

사진

성    명

주민번호

-

연 락 처

휴대폰                       자택

주 소

E-Mail

전입일

최종학력

고졸(   )  검정고시(   )  대학(교)중퇴(   )  대학(교)졸(   )

학교명

년    월    일 (            )학교 (          )학과

자격구분

국민기초생활보장수급자(   )  차상위계층(   )  한부모가정(   )

다문화가족 내 귀화여성(   ) 일반여성( )  일반남성(   )  기타(   )

주요경력

※ 화성시 예산 변동으로 인원수가 제한될 수 있습니다.

【개인정보·고유식별정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 동의서】

▣ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

수원과학대학교 평생교육원에서는 학점인정 등에 관한 법률시행령 제 19조(업무위탁 등) 및 동 시행령 제 19조2(고유정보식별정보의 처리)에 근거하여 모집에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고자 합니다.

1. 개인정보 수집 항목

- 지원자 정보[성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 자택 주소, 전입일, 자택 전화번호, 휴대 전화번호, 이메일, 사진, 자격구분, 주요경력등

- 지원 전공 및 최종 학력 정보[최종학력구분, 재학/출신 교명(검정고시의 경우 지역명), 졸업(예정)/합격 년월

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 화성시 학점은행제 모집

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 처리목적 달성 시까지입니다.

- 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

지원자는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?             □ 동의함.    □ 동의하지 않음.

※ 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으나 동의 거부 시 접수의 제한이 있을 수 있습니다.

▣ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 안내

※주민등록번호 등 고유식별번호는 학점인정 등에 관한 법률시행령 제 19조(업무위탁 등) 및 동 시행령 제 19조2(고유정보식별정보의 처리)에 따라 학점은행제 모집을 위한 범위 내에서 처리됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                   □ 확인함.

▣ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

･ 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유․이용기간	기타
국가평생교육진흥원 지자체(화성시)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 화성시학점은행제 등록명단자료제공	성명,주민등록번호,주소등	처리목적 달성시까지

지원자는 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?             □ 동의함.    □ 동의하지 않음.

※ 개인정보의 제3자 제공에 대해 거부할 수 있으며 거부 시에도 접수는 할 수 있습니다.

1. 본인은 개인정보∙고유식별정보의 수집 및 이용 목적, 개인정보의 제3자 제공에 대하여 위와 같이 확인합니다.

2. 지원서의 작성 및 기재 사항이 틀림없으며, 기재 착오(허위)로 인한 불이익은 지원자의 책임임을 확인하며 화성시 학점은행제(전문학사) 과정에 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

20     년       월       일

지원자 :                    (인 또는 서명)

수원과학대학교 부설 평생교육원장 귀하