보수교육 신청서

□단체   □개인

장기요양기관명

장기요양기관기호

소 재 지

시설장 성명

요양보호사

자격번호

신청인 성명

주민등록번호

※개인 신청시에만 작성

전화번호

교육신청 날짜

/ 인원

위와 같이 보수교육을 신청합니다.

2024 년        월        일

▸제공해 주신 개인정보는 “개인정보보호법”제15조(개인정보의 수집･이용)와 제17조(개인정보의제공)에 의거하여 교육 운영 관련(교육생확인)으로만 사용하고, “개인정보보호법” 제21조(개인정보의 파기)와 “공공기록물관리에 관한 법률 시행령” 제26조(보존기간)에 따라 적절하게 관리 및 파기하겠습니다.

▸본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 보수교육 수강이 불가능 할 수 있습니다.

위 개인정보 제공에 □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청인                    (서명 또는 인)

수원과학대학교 요양보호사 교육원 귀중

첨부서류

- 보수교육 신청자 명단 1부(단체 신청에 한함)

- 개인정보 수집･이용･제공 동의서

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]