실습의뢰 확인서

실습생 정보
성 명
생년월일	년 월 일 ( 남 / 여 )
주 소
연 락 처
실습기간	년 월 일 ~ 년 월 일

위 학생의 보육실습을 본 기관에서 실시함을 수락합니다.

년     월    일

기관명 :                           (직인)

수원과학대학교평생교육원장 귀하