보 육 실 습 확 인 서

1. 실습 이수자 기본사항

이 름	주민등록번호	학교명
		수원과학대학교 평생교육원

2. 실습기관

실습기관명		실습기관보육정원
기관종류		최초인가일
주소
연락처

3. 실습 지도교사

이 름	자격 종류	자격번호

4. 실습 기간 (모든 기재사항 빠짐없이 기재 필수)

실습기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 주간)
실습시간	총 시간 (매주 요일 ~ 요일까지, 오전 시~오후 시)

위 사람은 영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 충실히 이수하였음을 확인합니다.

년    월    일

유치원 원장             (서명 또는 인)

평생교육원장             (서명 또는 인)

※ 첨부서류

1. 실습기관 시설인가증 사본 1부     2. 실습 지도교사 자격증 사본 1부