2017년 2기 활동보조인교육 신청서
성 명			성 별	남 , 여	생년월일		년 월 일 ※ 외국인의 경우 외국인등록번호 기재
최종학력				집전화
				핸드폰
주 소
신청과정	해당 과정 선택 ( ○ )	교육 과정				교육 기간
	( )	기본교육 1차 40시간				4월 10일(월) ~ 14일(금)
	( )	기본교육 2차 40시간				4월 24일(월) ~ 28일(금)
	( )	전문교육 32시간				4월 17일(월) ~ 20일(목)
자격 및 경력사항	※ 전문교육 신청자의 경우 해당 자격증의 O표 사회복지사 ( ), 요양보호사 ( ), 간호사, 간호조무사 ( ) 전문교육의 경우 반드시 해당 자격증 사본 첨부 요망
◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆ 수원과학대학교 평생교육원에서는 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 이수증 발급 시 활용되고, 보건복지부, 경기도, 지자체 등에 개인정보가 공유될 수 있습니다. ◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 학력, 연락처 등 ◆ 교육 신청인은 개인정보제공을 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 정보 미비로 이수증이 발급되지 않습니다. 본인은 상기 내용과 같이 개인정보제공에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
장애인활동보조지원 사업 안내에 따라 활동보조인 교육을 위한 신청서를 제출하오니 교육을 실시하여 주시기 바랍니다. 2017년 월 일 신청인 성명 : 수원과학대학교 평생교육원장 귀하 전문교육의 경우 반드시 해당 자격증 사본 첨부 요망 교육비 납부 밑 기타사항 안내는 접수 마감 후 문자 또는 유선, 홈페이지 공지 등을 통하여 안내해 드립니다.

접수번호(기본반) :	접수번호(전문반) :	첨부자료(자격증): 확인