[별지 제40호 서식]
활동보조인 현장실습일지 【활동지원기관 명 : 】
실습자	성 명			교육이수증NO.			(현장실습 마친 후 기재)
	생년월일			전화번호
실습일자	실습시간	시 ~ 시까지( 시간)
20 . . .	수급자	성 명			전화번호
		주 소
	실습내용
	확 인	선임활동보조인	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
20 . . .	수급자	성 명			전화번호
		주 소
	실습내용
	확 인	선임활동보조인	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 별표 3에 따라 상기와 같이 활동보조인 실습을 실시하였음을 확인합니다. 20 . . . 활동지원기관의 장 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]